Raquitismo e Osteomalácia

Raquitismo

Para que o crescimento ósseo se dê de modo íntegro e de acordo com o crescimento e desenvolvimento do indivíduo, é necessário que o mesmo tenha em sua nutrição diária, níveis consideráveis de cálcio e vitamina D (este também podendo ser obtido a partir da exposição à luz solar em determinados períodos do dia), dois hormônios-chave para a mineralização óssea. O raquitismo ocorrente em adultos, é denominado de osteomalácia, que irá ser abordada mais profundamente no próximo tópico.

O cálcio compõe uma boa parte do nosso corpo, estando presente, em sua maior porção, nos ossos, contribuindo para a estrutura e servindo de reservatório. Este elemento tem um papel importante na fisiologia humana e tem funções diferentes a depender do compartimento em que se encontra, mas de um modo geral, promove crescimento e desenvolvimento ósseo, estando associado, na maioria das vezes, ao fosfato. Pode ser obtido a partir da alimentação (leite e seus derivados).

Já a vitamina D é mais um hormônio importante para o controle dos níveis e da regulação do cálcio e do fosfato, pois atua aumentando a absorção de cálcio e fosfato presente na alimentação para o líquido extracelular do nosso corpo, através da regulação de receptores nos enterócitos do intestino delgado, atuando também nos rins diminuindo a excreção de cálcio, através da reabsorção nos túbulos renais. Pode ser obtida tanto pela alimentação (óleo de peixe, ovos) como pela produção endógena a partir do 17-desidrocolesterol, a partir da exposição à radiação ultravioleta solar.

Causas

No raquitismo ocorre uma falta de tais hormônios, seja pela falta de alimentação adequada rica em tais nutrientes, seja pela falta de exposição adequada à radiação ultravioleta, seja por um distúrbio genético que predisponha o indivíduo a tal doença (a exemplo do raquitismo hipofosfatêmico, que gera a falta de absorção adequada de fosfato nos rins e ossos, tornando tais ossos menos rígidos, ou de uma doença genética que afete o metabolismo da vitamina D, inativando sua proteína transportadora), como também pode ser obtido derivado de um outro distúrbio que afete o modo como vitaminas e minerais são absorvidos no nosso corpo, por exemplo.

Fatores de Risco

Alguns fatores de risco são importantes para se observar onde o raquitismo tem maior prevalência, dentre eles estão a idade, com indivíduos mais jovens (com destaque a bebês de 3 a 36 meses), pois a alimentação inadequada, a manifestação precoce das possíveis doenças genéticas e a falta de exposição adequada e frequente à radiação ultravioleta se tornam imprescindíveis na primeira década de vida. Indivíduos de pele escura são considerados um fator de risco pois sua tonalidade reage menos à luz solar, portanto produzem menos vitamina D naturalmente, devido a maior presença de melanina, crianças que habitam áreas distantes da Linha do Equador, onde a incidência da luz solar se dá de maneira mais oblíqua, e não perpendicular (como nas áreas próximas à Linha), fazendo com que sua exposição seja menor, nascimentos prematuros, pela exposição do infante, bem como seus cuidados, serem de maior importância, e o uso de medicamentos anticonvulsivantes em excesso, já que eles estimulam a produção de enzimas oxidases hepáticas, que geram metabólitos inativos da vitamina D, diminuindo os níveis de cálcio no sangue.

Manifestação

De um modo geral, o raquitismo irá se manifestar como uma mineralização inadequada da placa epifisária contida nas extremidades dos ossos longos, bem como uma ruptura de possíveis estruturas ossificadas já formadas. A espessura da placa de crescimento é determinada por dois processos opostos: por um lado a proliferação de condrócitos e hipertrofia, e por outro a invasão vascular da placa de crescimento, seguida por conversão em camada esponjosa do osso principal. A invasão vascular requer a mineralização da cartilagem da placa de crescimento, que é atrasada ou impedida pela deficiência de cálcio ou fósforo. Nessas circunstâncias, o tecido cartilaginosos acumula-se na placa de crescimento, tornando-a espessada. Além disso, os condrócitos da placa de crescimento tornam-se desorganizados, perdendo a sua orientação colunar com característica expansão da zona hipertrófica no tecido ósseo, abaixo da placa de crescimento (metáfise), o defeito de mineralização leva à acumulação de osteoide.

Essas anormalidades alteram a geometria dos locais do esqueleto envolvidos, conduzindo a aumentos secundários nos diâmetros da placa de crescimento e à metáfise – alterações que podem ser consideradas como uma tentativa de compensar a diminuição da força óssea pelo aumento do tamanho do osso. No entanto, a estabilidade óssea fica comprometida; e, se a condição subjacente não melhorar, ocorre curvatura óssea, uma das manifestações clínicas mais características da doença.

O Raquitismo, independente da sua forma, costuma iniciar suas manifestações no antebraço distal, no joelho e nas junções costocondrais – sítios de crescimento ósseo rápido, onde cálcio e fósforo são necessários para a mineralização. As crianças podem apresentar baixa estatura ou diminuição da velocidade do crescimento. Os achados esqueléticos típicos de Raquitismo avançado incluem:

• atraso de fechamento das fontanelas;
• presença de bossa (protuberâncias) parietal e frontal;
• craniotabes (ossos moles do crânio);
• alargamento da junção costocondral visível ao longo dos aspectos ânterolaterais do tórax (“rosário raquítico”);
• formação do sulco de Harrison na margem inferior do tórax, causada pelo estiramento muscular dos músculos diafragmáticos nos arcos costais;
• alargamento do punho e arqueamento do rádio e ulna distal;
• arqueamento lateral, progressivo do fêmur e da tíbia (ocorre principalmente nas formas hereditárias de Raquitismo fosfopênico).

O local e o tipo de deformidade das extremidades dependem da idade da criança e dos padrões de carga de peso nos membros. Assim, deformidades do antebraço e arqueamento da tíbia distal são mais comuns em crianças pequenas, enquanto o exagero da curvatura fisiológica normal das pernas (geno varo) é um achado característico na criança que começou a andar.

Nas crianças mais velhas, a deformidade em valgo das pernas, ou a deformidade em valgo de uma perna e em varo na outra podem ser aparentes nas crianças mais velhas. O tipo de deformidade depende das forças biomecânicas que atuam nas extremidades inferiores, no momento em que a fraqueza estrutural se desenvolve. Assim, alterações em membros inferiores ocorrem principalmente em crianças que iniciaram a deambulação.

No Raquitismo hipofosfatêmico, é frequente a ocorrência de abscessos dentários; e, em pacientes com deficiência de vitamina D tipo II, é frequentemente associado com alopecia.

Diagnóstico

O diagnóstico da enfermidade pode se dar através do exame de sangue, onde deve ser medido os níveis de cálcio, fósforo, e fosfatase alcalina (enzima produzida pelos osteoblastos na formação óssea) ou através de um exame de Raio-X dos ossos afetados, onde tais estruturas devem apresentar perda dos limites ósseos, rarefação, e/ou fraturas em galho verde, devido a falta de calcificação adequada.

De um modo geral, a própria visualização das deformidades ósseas no paciente já podem servir de um “pré-diagnóstico” não conclusivo, sendo necessário o uso dos exames citados posteriormente, mas com uma boa porção de possíveis enfermidades já reduzidas.

Tratamento

A prevenção do raquitismo (e osteomalácia), é feita com a ingestão de alimentos que contenham Ca, P e vitamina D e com a exposição à luz solar. Para pacientes cujo quadro se instalou pela falta desses fatores, a correção da dieta e a exposição diária à luz solar, em geral, são suficientes, podendo o tratamento ser auxiliado com lâmpadas de raios ultravioleta.

Osteomalácia

A osteomalácia é uma doença óssea caracterizada por ossos frágeis e quebradiços que nos adultos pode anteceder ou ser confundida com a osteoporose, e que na criança pode causar o raquitismo. Ela geralmente é causada por um defeito na construção do osso mas existem outros fatores incluídos, e o seu tratamento pode incluir uma alimentação adequada, ingesta de medicamentos e exposição solar.

Como tal enfermidade será praticamente uma versão do raquitismo, só que ocorrente em adultos, todos os pontos principais tratados no tópico anterior poderão ser semelhantes para tal patologia também.

Causas

A osteomalácia é devida à deficiência de vitamina D, deficiente ingesta de cálcio e por exposição insuficiente à luz solar (os raios ultravioletas ajudam a sintetizar a vitamina D). A vitamina D promove o aproveitamento do cálcio e na ausência dela o cálcio da dieta não é absorvido adequadamente pelos intestinos.

A osteomalácia também pode ser consequente a hepatopatias crônicas, insuficiência renal, câncer, acidose, uso prolongado de anticonvulsivantes, etc. Também pode ocorrer perda de fósforo, de natureza congênita ou por lesão renal. Por isso, é mais comum que os déficits de vitamina D ocorram em pessoas que se expõem pouco ao sol, precisam ficar em ambientes fechados, têm intolerância à glicose, não bebem leite e não usam derivados dele ou seguem uma dieta vegetariana.

Fatores de Risco

A osteomalacia é rara nos países desenvolvidos. As pessoas mais frequentemente afetadas são as que têm habitualmente uma alimentação pobre ou desequilibrada, os idosos e deficientes que não saem de casa todos os dias. Sendo uma enfermidade própria dos adultos, já que nas crianças gera raquitismo.

Manifestação

Os principais sinais e sintomas da osteomalácia são: dores ósseas e fraqueza muscular. Se o nível de cálcio sanguíneo estiver muito baixo, pode haver sensação de dormência ao redor dos lábios, nos braços ou nas pernas e tetania (espasmos musculares) nas mãos, pés e garganta. Os ossos podem sofrer fraturas ante um traumatismo mínimo.

Diagnóstico

O médico pode diagnosticar a osteomalácia através da história clínica e dos sintomas e obter confirmação desse diagnóstico por meio de exames de sangue que meçam os índices plasmáticos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina (enzima produzida pelos osteoblastos para a formação óssea), bem como por meio de radiografias dos ossos afetados, os quais podem apresentar perda dos limites ósseos, rarefação óssea e/ou fraturas. Embora incomum, a biópsia óssea pode indicar a presença ou a ausência de osteomalácia. Essa doença pode ser facilmente confundida com a osteoporose, impondo-se um diagnóstico diferencial minucioso.

Tratamento

O tratamento da osteomalácia consiste em aumentar os níveis de fósforo, fosfato e vitamina D no organismo, por meio de uma dieta mais rica nesses elementos. Os seguintes alimentos são fontes de vitamina D e devem ser ingeridos livremente: manteiga, ovos, óleo de fígado de peixe, margarina, leite fortificado, sucos, atum, arenque e salmão. As patologias que geram o raquitismo devem ser tratadas pelos meios próprios.

• O distúrbio pode ser corrigido pela reposição da vitamina D e dos minerais faltantes;
• Pacientes com distúrbios renais devem dosar regularmente os níveis de cálcio e fósforo séricos e usar complementos desses minerais quando necessário;
• A pessoa deve expor-se ao sol pelo menos quinze minutos por dia.

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Autor: Fernando Antônio Ramos Schramm Neto
Sobre o Autor: Atual graduando em Medicina pela Universidade Salvador (UNIFACS).